TANIM

Trombüs’ün anlamı kan pıhtısıdır. Kan pıhtısı ya da hava kabarcığı gibi bir oluşumun, kan dolaşımı tarafından küçük bir damar içine yerleşene ve dolaşımı engelleyene kadar taşınması durumuna embolizm denir. Taşınan oluşum “embolus” tur. Emboli embolusun çoğuludur.

Pulmoner tromboemboli (PE) genellikle akciğer damarları dışında oluşmuş olan kan pıhtısının ya da kan pıhtılarının (pıhtı parçalarının) akciğer  atar damarları (pulmoner arterler) içersine ulaşması, oraya yerleşmesi ve lokal dolaşımı engellemesi durumudur. profdromerdeniz.com

FİZYOPATOLOJİ

Pulmoner tromboemboli genellikle alt ekstremitelerin (bacakların) derin venöz sisteminde oluşan bir trombüsten kaynaklanır; ancak nadiren pelvis (kalça kemikleri arasında yer alan vücut bölgesi), üst ekstremite (kol) damarlarından veya sağ kalp odacıklarından da kaynaklanır. PE genel olarak venlerden kaynaklandığı için venöz tromboembolizm olarak da adlandırılır.

Pulmoner tromboemboli ifadesi yerine kısaca “pulmoner emboli” ifadesi klinik pratikte kullanılmaktadır. profdromerdeniz.com

Pulmoner arterlere yerleşen pıhtı(lar) çok sayıda olabileceği gibi az sayıda ya da tek olabilir, ayrıca çok büyük pıhtılar olabileceği gibi çok küçük pıhtılar da olabilir.

Akciğere ulaşan büyük trombüsler ana pulmoner arterin ayrım yerine ya da lober pulmoner arter dallarına yerleşebilir ve böylece hemodinamik bozulmaya neden olabilirler.

Akciğerlerin en önemli görevi gaz alışverişini sağlamaktır. Bronşların birçok dallanmasından sonraki en uç bölgelerinde, alveol denilen hava kesecikleri ve eşlik eden kapiller damarlar aracılığı ile gaz alışverişi olur. Burada alveolo-kapiller membran (zar) aracılığı ile havadan alınan oksijen kana geçer ve oradan kalbe ulaşıp tüm vücuda dağıtılırken, metabolizma sonucunda oluşmuş olan karbondioksit ise ters yönde önce kalbe gelir sonra buradan akciğer içersinde alveol içine geçer ve solunum yoluyla atılır. PE’de, embolinin yerleştiği bölgede işte bu kapillerlere gelen kan akımı azalır ya da hiç olmaz ve böylece etkilenen alanın büyüklüğüne göre alveollerden kapillerlere geçen oksijen azalır ya da oksijen geçişi olmaz. Yani gaz alışverişi bozulur. Gaz alışverişinin bozulmasından yalnızca trombüsün neden olduğu mekanik tıkanıklık sorumlu değildir, bu esnada salınan birçok vazoaktif madde pulmoner vazokonstriksiyona (damarlarda daralma) yol açarak gaz alışverişin bozulmasına katkıda bulunur.

Kana geçen oksijenin azalması nedeniyle, bu durumu kompanze etmek için solunum hızı ve derinliği artar. Ayrıca kalp hızında da artış olur.

PE’de kanda oksijen düşüklüğüne ek olarak kanda karbondioksit de azalabilir. profdromerdeniz.com.

Pulmoner arterlerin esnekliği, genişleyebilirliği oldukça fazladır. Bazı olgularda emboli yükünün fazlalığı ve vazoaktif maddelerin yol açtığı vazokonstriksiyon, pulmoner arterlerin rezerv genişleyebilirlik sınırının aşılmasına bunun sonucuda pulmoner arter basıncında artışa ve sağ kalpte yüklenmeye neden olabilir. Bu durumda PE klinik olarak daha ağır bir tabloya neden olmuş demektir. Daha da ağır olgularda yani masif PE olgularında ise PE nedeniyle pulmoner arter basıncı ileri derece artar, sağ kalp ileri derecede genişler, sağ kalbin pompa fonksiyonu yetersiz hale gelir, sol kalbe gelen kan azalır, bunun sonucunda kardiyak output belirgin şekilde azalır, hipotansiyon ve şok tablosu ortaya çıkabilir. Bu durumun ortaya çıkmasına PE nedeniyle bozulan hemodinami nedeniyle, sağ ventrikülü besleyen koroner arterlere giden kanın azalması ve bozulmuş olan perfüzyon/ventilasyon oranı nedeniyle ortaya çıkan hipoksemi önemli ölçüde katkıda bulunurlar. profdromerdeniz.com

SEMPTOMLAR

Ani başlayan nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı başlıca semptomlardır, bazen bu semptomlara kanlı balgam eşlik edebilir. Ağır olgularda ek olarak bayılma, şuur bulanıklığı gibi semptomlar da olabilir. Bu tür ağır olgularda hemodinami genellikle bozulmuştur.

Önemli diğer bir faktör de emboli olan kişinin solunum rezervidir. Aynı etki büyüklüğündeki bir embolinin, tamamen sağlıklı bir bireydeki klinik sonuçları ile örneğin KOAH’lı ya da kalp yetmezlikli bir hastadaki klinik sonuçları farklı olur. Emboli yükünün çok az olduğu, eşlik eden hastalığı bulunmayan bireylerde hiçbir semptom olmayabilir. profdromerdeniz.com 

TANI

Tanıda en önemli faktörlerden bir tanesi, pulmoner tromboemboliden kuşkulanılmasıdır. Pulmoner tromboemboli tanısında seçkin tanısal yöntem pulmoner BT anjiografidir. Böbrek yetmezliği olan ya da kontrast maddeye karşı ağır allerjisi olduğu bilinen hastalarda akciğer perfüzyon/(ventilasyon) sintigrafisi de diğer bir tanı yöntemidir. profdromerdeniz.com

Pulmoner emboli tanısı yönünden düşük klinik olasılığı olan hastalarda, bir fibrin yıkım ürünü olan, d-dimer düzeyinin 500 ng/ml den düşük olması yüksek oranda PE tanısını dışlatır.

TEDAVİ

Pulmoner tromboembolinin tedavisi hastalığın ağırlık derecesine göre değişir. Bu nedenle , PE’li tüm hastalar hastalığın ağırlık derecesi yönünden hızlı bir şekilde değerlendirilmelidirler. Hipotansiyona (sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olması) neden olmuş, yaşam tehdit edici pulmoner embolide tedavi, trombolitik tedavidir (pıhtı eritici tedavi). Bu tedavinin en önemli komplikasyonu başta beyin kanaması olmak üzere yaşam tehdit edici olabilen kanamalardır. Kanamanın olumsuz etkileri çok ağır olabileceğinden (ölümle sonuçlanabileceğinden), akut PE tanısından yüksek oranda kuşkulanılan ya da PE tanısı doğrulanmış olan hastalarda risk/fayda oranı değerlendirilerek trombolitik tedavi düşünülmelidir. profdromerdeniz.com 

Hipotansiyonu olmayan ve kanama riski düşük olan akut PE’li hastalarda, antikoagülan tedaviye başladıktan sonraki klinik seyir esnasında yüksek olasılıklı olarak hipotansiyon gelişme riski değerlendiriliyorsa, böyle hastalarda da trombolitik tedavi önerilebilir. Trombolitik tedavinin kanama yan etkisinin yaşam tehdit edicici olabilmesi ve bu tür hastalara uygulanan trombolitik tedavi sonuçları ile ilgili verilerin sınırlı olması nedeniyle, tansiyon düşüklüğü olmayan ancak sağ kalp yüklenmesi olan böyle olgularda, trombolitik tedavinin olgu bazında (case by case) değerlendirilmesi daha uygundur. Diğer yandan hipotansiyonu olmayan akut PE’li hastaların çoğunda trombolitik tedavi önerilmemektedir. profdromerdeniz.com

Diğer hastalarda tedavi ise; heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, varfarin ya da yeni oral anti koagülanlar ile yapılan tedavidir. Standart tedavi başlangıçta mutlaka 5-7 gün heparin ile varfarin kullanılması sonra tek başına varfarin ile devam edilmesi şeklindedir. Başlangıçta varfarin ile birlikte heparin ya da düşük molekül ağrılıklı heparin kullanılmasının sebebi, bu sürede, birinci olarak, varfarin tedavisinin erken döneminde oluşan varfarinin pıhtılaşmayı artırıcı etkisinin önlenmesi, ikinci olarak da INR değerinin 2-3 aralığına gelmesinin sağlanmasıdır. Varfarin ile PE tedavisinde INR değeri 2-3 aralığında olmalıdır. Varfarin tedavisinin en önemli zorluklarından bir tanesi INR takibidir, ilaç dozunda düzenlemeler yapılmasına rağmen INR değerinin 2-3 aralığında tutulmasının sağlanamadığı olgularda yeni oral antikoagülanlar ile tedavi tercih edilebilir. profdromerdeniz.com

TEDAVİ SÜRESİ

PE tedavisinin süresi PE’nin nasıl ortaya çıktığı ile yakın ilişkilidir. İmmobilizasyon, cerrahi veya travma gibi geçici risk faktörleri varlığında meydana gelen PE’si olan bir hastaya en az 3 ay süreyle varfarin tedavisi verilmelidir. 

İdiyopatik (sebebi belli olmayan) yani provoke edilmemiş (travma, cerrahi ya da immobilizasyon olmadan) ilk defa PE olan hastalarda 3 aylık antikoagülan tedavi sonrasında, antikoagülan tedavi süresinin uzatılması durumu yeniden değerlendirilmelidir. Tedavi süresinin uzatılmasını değerlendirmede, kalıcı risk faktörlerine ek olarak değerlendirilmesi gereken önemli faktörlerden bir tanesi de hastanın kanama riskinin belirlenmesidir. profdromerdeniz.com

İkinci defa provoke edilmemiş (yani travma, cerrahi ya da immobilizasyon olmadan) PE olan ve düşük ya da orta düzeyde kanama riski olan hastalarda uzun süreli antikoagülan tedavi önerilir. Ancak yüksek kanama riski olan hastalarda, uzun süreli antikoagülan tedavi yerine daha kısa süreli örneğin üç aylık antikoagülan tedavi önerilebilir, böyle hastalarda emboli kaynağı alt ekstremite ise vena cava inferior filtresi bu hastalara fayda sağlayabilir. Vena cava inferior filtresi uygulanamayan hastaların, antikoagülan tedavi kesildikten sonra, yakın takibi gerekir. profdromerdeniz.com

Antitrombin III, protein S ve C eksikliği veya faktör V Leiden mutasyonu gibi kalıcı risk faktörleri bulunan PE’li hastalara uzun süreli  antikoagülan tedavi verilmesi önerilmektedir.

Aktif kanser hastası olup, PE’si olan hastalara, kanser hastalığı remisyona girene kadar ya da kanser hastalığı kür olana kadar antikoagülan tedavi verilmesi önerilmektedir.profdromerdeniz.com

Pulmoner tromboemboli tedavisinde en iyi doktor kimdir?

Pulmoner tromboemboli hastalığının teşhisi, tedavisi ve takibi ile ilgili disiplin “göğüs hastalıkları uzmanlığı” dır.

Pulmoner tromboemboli hastalığının teşhisini, tedavisini ve takibini göğüs hastalıkları uzmanları yaparlar.

Yasal Uyarı: Bu web sitesindeki tıbbi bilgiler yalnızca bilgi kaynağı olarak kabul edilebilir, herhangi bir tıbbi tavsiye olarak kabul edilemez, herhangi bir teşhis veya tedavi amacıyla kullanılamaz veya bu bilgilere teşhis veya tedavi amacıyla güvenilemez. Bu web sitesindeki tıbbi bilgiler hasta eğitimi amaçlı değildir ve hasta doktor ilişkisi oluşturamaz. Sağlıkla ilgili alacağınız herhangi bir karar veya tıbbi tavsiye için lütfen doktorunuza danışın. profdromerdeniz.com

Prof. Dr. Ömer Deniz Muayenehanesi, Çankaya Mahallesi, Cinnah Cd. No:41 D:17, 06690 Çankaya / Ankara

Telefon: 0546 655 96 60

RANDEVU AL